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| Seria essa a melhor prevenção? |
A partir de março, a vacina contra o HPV entra oficialmente no calendário nacional de imunizações e passa a ser ofertada às meninas de 11 a 13 anos. Até o momento, parece ser uma unanimidade os benefícios da vacina que se destina a prevenir o vírus HPV, ligado à quase totalidade do câncer do colo de útero. Não é bem assim. Embora não haja grandes estudos demonstrando a falta de segurança da vacina, existem relatos pelo mundo de doenças graves atribuídas a ela como a síndrome de Guillain-Barré, falência ovariana, uveítes, além de convulsões e desmaios. Isso levou o governo do Japão a não mais recomendar a vacina. No último congresso de prevenção quaternária, em novembro último, o médico de família e comunidade Rodrigo Lima fez uma apresentação sobre os senões da vacina contra o HPV. Desde então, o assunto tem repercutido nas redes sociais e em grupos de discussão sobre saúde da família.
Lima não é nenhum daqueles radicais dos movimentos antivacinas. Fui atrás de cada um dos argumentos que ele utilizou na apresentação e todos me pareceram bem embasados. A seguir, trechos de um texto que Rodrigo Lima escreveu esclarecendo dúvidas que surgiram sobre o assunto:
“Quando a gente pensa na possibilidade de tomar uma vacina para evitar uma doença, eu considero que devemos fazer algumas perguntas: (1) Já temos alguma estratégia efetiva na prevenção da doença? O que a vacina traz de novo? (2) A vacina realmente funciona? (3) Ela é segura? (4) Vale a pena substituir a estratégia anterior pela vacina? Então, vou tentar organizar uma resposta para as questões.
“1. Já temos alguma estratégia efetiva na prevenção do câncer de colo uterino? Temos sim. E quase todo mundo conhece: é o famoso papanicolau, ou citopatológico cérvico-uterino (popularmente conhecido como “preventivo de câncer de colo”). É muito raro uma mulher apresentar câncer se realizar o papanicolau na periodicidade recomendada (anualmente, e após dois exames normais com intervalo de um ano, o exame passa a ser recomendado a cada três anos). Sabem por quê? Porque o câncer de colo de útero é uma doença de evolução muito lenta (normalmente em torno de dez anos), e o papanicolau permite que detectemos formas precursoras do câncer (ou seja, alterações nas células que ainda não são cânceres).
“O papanicolau está recomendado para as mulheres de 25 a 64 anos, e deve ser realizado inclusive em mulheres que recebem a vacina, pois ela não protege contra todos os tipos de HPV. Então, se temos um exame confiável, barato e disponível para todas as mulheres do país, o que nos faria mudar de estratégia, partindo para usar uma vacina que não exclui a necessidade de realizar o mesmo exame ao longo da vida? O que essa vacina traz de novo?
“2. A vacina realmente funciona? Depende. Para quê? Vamos lá. O HPV é um vírus transmitido através do contato sexual. Por isso, alguns pesquisadores tiveram uma ideia: se conseguíssemos evitar a infecção pelo HPV não teríamos mais câncer de colo uterino. Faz sentido, certo? Mas essa hipótese tem alguns probleminhas. O primeiro problema está em como evitar a infecção. A transmissão do HPV é sexual, e basta o contato íntimo mesmo sem penetração para que a passagem do vírus aconteça [portanto, não caia na conversa de que camisinha garante o “sexo seguro”]. Então a melhor maneira de evitar a transmissão seria a abstinência sexual (tem até um estudo clássico nesse tema que descobriu que freiras não têm câncer de colo uterino). Como a abstinência não costuma ser uma prática muito popular então a gente tem que pensar em outra coisa.
“Considerando que o vírus vai acabar circulando mesmo por aí, a solução mais óbvia seria vacinar as pessoas contra ele. O problema é que o HPV possui mais de 100 subtipos, e as vacinas ainda não conseguem cobrir todos eles, embora cubram os principais. Isso significa que mesmo que a vacina proteja alguém contra os subtipos que ela cobre, ela ainda permite que outros subtipos provoquem o câncer. Ou seja, ela não dá 100% de certeza de que as mulheres não terão câncer de colo uterino. A propaganda não explica isso, né? Mas é por esse motivo que a bula da vacina avisa que a vacinação não exclui a necessidade de que a mulher continue realizando o papanicolau.
“E tem mais: nem toda infecção pelo HPV provoca câncer. Na verdade, a minoria delas faz isso. Então mais importante do que se preocupar com a infecção, parece mais importante acompanharmos se a infecção evolui para lesões perigosas ou não, né? Ou seja: dá-lhe papanicolau nessa disputa, ganhando de lavada da vacina.
“Outra coisa: a eficácia da vacina foi verificada apenas em meninas sem vida sexual. E o HPV é tão frequente na população que podemos dizer que se alguém já iniciou sua vida sexual, a chance de ter sido contaminado pelo vírus é de quase 100%. Ou seja, se a pessoa não é mais virgem, tomar a vacina não vai fazer nenhum efeito, porque a resposta que ela provoca no organismo não elimina os vírus que já estejam lá, apenas evitaria o contágio. No entanto, muitos médicos têm recomendado a vacina nestas pessoas, o que é contrário até às recomendações do próprio fabricante.
“Nem vou discutir os efeitos da vacina na mortalidade, porque nem deu tempo ainda de estudarem isso direito. Como eu falei, o câncer de colo uterino é de evolução muito lenta, e acaba só sendo perigoso para mulheres que não fazem o papanicolau na periodicidade recomendada. Mas aí algumas pessoas argumentam: “Poxa, ok, mas se ela evitar a infecção já faz algum benefício, né? Afinal de contas, mal não vai fazer.” Será? Vamos adiante.
“3. Ela é segura? Há alguma controvérsia. Apontando a segurança da vacina nós temos os estudos feitos pelos fabricantes e as recomendações do CDC (órgão do governo dos EUA). No entanto, temos alguns casos de doenças mais graves, ao ponto de existirem processos correndo na França movidos por vítimas da vacina, e casos semelhantes levaram o governo do Japão a não mais recomendar a vacina. Doenças como síndrome de Guillain-Barré, falência ovariana, uveítes, além de sintomas como convulsões e desmaios têm sido associados à vacina, mas essa relação ainda não foi demonstrada em grandes estudos.
“Então vamos supor que isso aconteça em uma menina a cada 30 mil que sejam vacinadas (a proporção é baseada nas notificações de efeitos adversos do CDC, chamada de VAERS, e está disponível na internet). Será que compensa o risco, mesmo que seja baixo, de ter uma doença grave, se a vacinação não é melhor do que a estratégia que temos hoje para controlar o câncer de colo uterino (o papanicolau)?
“4. Vale a pena substituir a estratégia anterior pela vacina? Pra mim não compensa. Só de imaginar uma filha minha com paralisias causadas por uma vacina dessas, eu descarto a ideia rapidinho. Pretendo promover uma educação sexual boa para minhas filhas, para que saibam que precisam se proteger usando preservativo (até porque outros problemas como gravidez indesejada, HIV, hepatite B, entre outros, estão batendo na porta o tempo todo). E acima de tudo, demonstrar sempre a importância de fazer o papanicolau na periodicidade recomendada. Se conseguir, duvido que elas sofram desse mal. E sem essa vacina cara e suspeita. Minhas pacientes e suas famílias receberão a mesma recomendação.”
É isso. A intenção de publicar o texto do Rodrigo não é alarmar a população nem iniciar um movimento contra a vacina que em breve estará na rede pública. É claro que antes de tomar a decisão de incorporar a imunização ao calendário, o Governo Federal se municiou de informações confiáveis sobre a segurança da vacina. Mas, como tudo na vida, não existe unanimidade. E eu acho importante que os pais tenham informações plurais sobre o assunto.
Nota: Gostei dos esclarecimentos e da franqueza do Rodrigo Lima. Apenas discordo da postura dele no item 4. Se o HPV (e outras DSTs) é transmitido mesmo sem penetração, é um risco muito grande confiar na camisinha. Prefiro ensinar e incentivar minhas filhas a se preservarem para o casamento (na esperança de que o futuro marido delas tenha feito a mesma coisa). No contexto monogâmico matrimonial heterossexual é que está o verdadeiro sexo seguro criado por Deus (limpo e isento de riscos de infecção, sem contar os problemas emocionais). Mas, como diz Lima, “abstinência não costuma ser uma prática muito popular”, ainda mais quando o governo e a mídia promovem campanhas de vacinação (em que estão envolvidos milhões de reais...), por um lado, e a depravação e a promiscuidade, por outro, numa atitude contraditória e hipócrita. Se se seguissem as receitas bíblicas do verdadeiro sexo seguro, não estaríamos colhendo os frutos amargos da promiscuidade. (Michelson Borges)
